TDM Voriconazole

•  Streefwaarde dalspiegel = 2 - 5.5 mg/L
   
•  Eerste dalspiegelbepaling (vlak voor toediening) aangewezen na 4 dagen therapie
   
  • Therapeutische spiegel (2 – 5.5 mg/L): houdt dezelfde dosis aan en herhaal spiegelbepaling na 7 dagen (of na 4 dagen igv IV/PO switch, verandering klinische toestand patiënt of geneesmiddeleninteracties)
     
  • Indien subtherapeutische spiegel (< 2mg/L)
    • ≤ 0.5: verhoog de dosis met 75-100% en herhaal spiegelbepaling na 4 dagen
    • > 0.5: verhoog de dosis met 50% en herhaal spiegelbepaling na 4 dagen
       
  • Indien supratherapeutische spiegel (> 5.5 mg/L):
    • 5.5 - 10 mg/L ZONDER klinische toxiciteit: dosis kan behouden blijven mits klinische monitoring en herhaal spiegelbepaling na 4 dagen
    • 5.5 -10 mg/L en toxiciteit*: verminder de dosis met 50% en herhaal spiegelbepaling na 4 dagen
    • 10-15 mg/L: sla 1 dosis over en hervat de behandeling met een gehalveerde dosis (50%) en herhaal spiegelbepaling na 4 dagen
    • > 15 mg/L: sla 1 dag over en hervat de behandeling met een gehalveerde dosis (50%) en herhaal spiegelbepaling na 4 dagen

        *Toxiciteit: Leverfunctiestoornissen, fototoxiciteit, neurotoxiciteit, visuele bijwerkingen,...

• Enkele relevante geneesmiddeleninteracties:
  • Combinatie rifampicine, fenobarbital, carbamazepine of sint-janskruid is gecontraïndiceerd
  • Combinatie met fenytoïne/rifabutine, verhoog onderhoudsdosis vorico tot 5 mg/kg 2x/d + regelmatige spiegelname nodig
  • Omeprazole/pantoprazole (PPIs) kunnen de plasmaconcentratie van vorico mogelijks doen toenemen + vorico kan de plasmaconcentratie van PPIs doen toenemen 
  • Flucloxacilline kan leiden tot verlaagde spiegel van voriconazole